KidsFirst Forma de Informacion Para Nuevos Clientes

MANEJO DE CASOS (Marque todo lo que corresponda) *

Información & Referencias para recursos y servicios comunitarios
Asistencia con inscripción al seguro de salud
Asistencia con inscripción al plan de descuentos de servicios públicos (Programa de CARE)
Asistencia con inscripción al CalFresh
Asistencia con alojamiento
Otro

Si otro, por favor describa

TERAPIA (Marque todo lo que corresponda)

Niño
Individual
Familia
Parejas
Terapia de interacción entre padre y hijo (PCIT) (2-7 años)
Estado de ánimo perinatal y trastorno de ansiedad (PMAD)/Programa de bienestar para padres y bebés
Terapia basada en trauma

APOYO ADICIONAL PARA LA FAMILIA (Marque todo lo que corresponda)

Padres como maestros / Programa de visitas al hogar (prenatal - 5 años)
Iniciativa de visitas al hogar (HVI)
Programa de liderazgo después de la escuela (K-12) – LEAP/LEAP Jr.
Clases para padres y cuidadores (Incredible Years, APN, Forever Fathers, etc.)
Parenting Time - Programa de visitas supervisadas / intercambio seguro

Usted o la persona siendo referida a recibido servicios de KidsFirst anteriormente? *

Si
No
No estoy seguro

POR FAVOR PROPORCIONE LA INFORMACION DE CONTACTO:

Fecha de hoy: *

Telefono:

Cuidador/Adulto:

First

Last

Fecha De Nacimiento:

Nombre del niño:

First

Last

Fecha De Nacimiento:

Nombre del niño:

First

Last

Fecha De Nacimiento:

Nombre del niño:

First

Last

Fecha De Nacimiento:

Direccion Fisica: *

Address Line 1

Address Line 2

City

State

Zip Code

Si no tiene domicilio,

Sin hogar

Email:

QUIEN LO REFIRIÓ?:

Persona de Contacto:

First

Last

Teléfono:

Nombre de Agencia:

Email:

REQUERIDO – POR FAVOR COMPLETE:

Cabeza De Familia (CDF) Etnicidad: *

CDF- Invalidez? *

Si
No

Numero de adultos en la casa: *

Numero de niños en la casa: *

Víctima o en riesgo de explotación sexual comercial? *

Si
No

Seguro de Salud? *

Si
No

En caso que si, qué proveedor?

Si es Medi-Cal, Anthem, o CA Health & Wellness…

ID#

Participante de CalWORKS? *

Si
No

En caso que si, agregue CalWORKS ID #:

Recibes CalFresh? *

Si
No

Inscrito en PG&E CARE? *

Si
No

CDF es mujer? *

Si
No

¿Le gustaría a usted o a la persona referida que le ayuden a encontrar información sobre la vacuna COVID-19, como programar su citas y como recibir $100 en tarjeta de regalo de vacunación (hasta agotar existencias)? *

Si
No
No estoy seguro

Como se entero de nosotros? *

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