Forma De Informacion - Kids First

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FORMA DE INFORMACIÓN
PARA NUEVOS CLIENTES

KidsFirst ofrece una variedad de programas gratuitos y de bajo costo para gente que califican.

Por favor complete esta forma y haga click enviar al final de esta pagina.

MANEJO DE CASOS (Marque todo lo que corresponda) *

Información y Referencias para recursos y servicios comunitarios
Asistencia con inscripción al seguro de salud
Asistencia con inscripción al plan de descuentos de servicios públicos (Programa de CARE)
Asistencia con inscripción al CalFresh
Asistencia con alojamiento
Otro

Si otro, por favor describa

TERAPIA (Marque todo lo que corresponda)

Niño
Individual
Familia
Parejas
Terapia de interacción entre padre y hijo (PCIT) (2-7 años)
Estado de ánimo perinatal y trastorno de ansiedad (PMAD)/Programa de bienestar para padres y bebés
Terapia basada en trauma

APOYO ADICIONAL PARA LA FAMILIA (Marque todo lo que corresponda)

Padres como maestros / Programa de visitas al hogar (prenatal - 5 años)
Iniciativa de visitas al hogar (HVI)
Programa de liderazgo después de la escuela (K-12) – LEAP/LEAP Jr.
Clases para padres y cuidadores (Incredible Years, APN, Forever Fathers, etc.)
Parenting Time - Programa de visitas supervisadas / intercambio seguro

Esta solicitud de servicio es para? *

Mi
Un miembro de de la familia
Mi cliente
Mi estudiante
Mi paciente
Un amigo
Pareja
Me qustaria permanecer anonimo

Usted o la persona siendo referida a recibido servicios de KidsFirst anteriormente? (copy) *

Si
No
No estoy seguro

POR FAVOR PROPORCIONE LA INFORMACION DE CONTACTO:

Fecha de hoy: *

Telefono:

Nombre de Cuidador/Adulto: *

First

Last

Fecha De Nacimiento del Padre/Cuidador:

Nombre del niño:

First

Last

Fecha De Nacimiento del niño:

Nombre del niño:

First

Last

Fecha De Nacimiento:

Nombre del niño:

First

Last

Fecha De Nacimiento:

Domicilio: *

Address Line 1

Address Line 2

City

State

Zip Code

Si no tiene domicilio,

Sin hogar
Comentarios abajo

Comentarios:

Correo electronico:

QUIEN LO REFIRIÓ?:

Nombre de la persona haciendo la refrencia:

First

Last

Numero de teléfono:

Nombre de Agencia:

Correo electrónico:

Está bien si compartames la informacion con la persona que referio? *

O Si, esta ien compartier
O No, quiero que sea confindencial

REQUERIDO – POR FAVOR COMPLETE:

Cabeza De Familia (CDF) Etnicidad del Jefe del hogar: *

Nativo de Alaska / Nativo Americano
Asiático
Negro / Afroamericano
Hispano / Latino
Multirracial
Isleño del Pacífico
Blanco / Caucásico
Desconocido
Otro

El Jefe de hogar es mujer? *

Si
No

El Jefe de hogar tiene algun discapacidad? *

Si
No

Numero de adultos en la casa: *

Numero de niños en la casa: *

Cual es su estimado ingreso familiar bruto anual?

Es víctima o en riesgo de trafico sexual? *

Si
No

Todos en la casa tienen seguro de salud? *

Si
No

Si no tiene seguro de salud, le gustaria aplicar? *

Si
No

En caso que si, qué proveedor?

Por favor indique su numero de identificacion si es Medi-Cal, Anthem, o CA Health & Wellness… *

ID#

Participante de CalWORKS? *

Si
No

En caso que si, agregue CalWORKS ID #:

Recibes CalFresh? *

Si
No

Esta Inscrito en PG&E CARE? *

Si
No

Como se entero de nosotros? *

Comentarios adicionales:

Comment

Gracias por someter la forma de informacion. Por favor Calcule tres a cinco días laborales para la tramitación de su solicitud. Si no receibe un llamada o tiene preguntas, por favor pongase en contacto con nosotros.

*La forma no puede ser sometida hasta que complete todas las opciones requeridas.

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